Tratamientos del Melanoma

La atención de pacientes con melanoma, normalmente implica el trabajo en equipo de distintos profesionales de la salud, los cuales crean un plan para tartar y monitorear la enfermedad desde distintos ángulos. 

Estos equipos puede incluir los siguientes médicos especialistas:

• Dermatólogo: doctor experto en piel.
  
• Cirujano Oncólogo: es el especialista que realiza las cirugías necesarias para eliminar el melanoma.
  
• Oncólogo Clínico: el doctor especializado en desarrollar un plan de medicamentos o tratamientos.
  
• Oncólogo Radiólogo: Es el encargado en tratar a pacientes con radioterapia.
  
• Patólogo: Es el doctor que analiza todas las muestras, órganos y tejidos en busca de células de melanoma, en este caso.
  
• Radiólogo: Es el encargado de realizar los estudios para diagnosticar, monitorear y dar seguimiento a la enfermedad de un paciente. 

Aunque el melanoma es el tipo de cáncer de piel más peligroso que existe, hoy en día hay nuevas opciones de  tratamientos prometedoras, las cuales en poco tiempo han mejorado la esperanza de vida de pacientes con esta enfermedad. 

La recomendación de un tratamiento depende de muchos factores como por ejemplo:

• Etapa del melanoma
• Grosor o espesor del tumor
• Áreas en donde se encuentra el melanoma 
• Rapidez con la que el melanoma evoluciona  
• Salud en general del paciente 
  

Cada caso es distinto y no necesariamente deben ser tratados de la misma manera. 

Habla con tu doctor sobre las opciones de tratamiento adecuadas para ti, recuerda que a partir de hoy, es un trabajo en equipo entre tu doctor y tú, encontrar la mejor solución para tu situación.

El  tratamiento para el melanoma In Situ o la etapa 0, es usualmente una cirugía para remover el melanoma y un margen pequeño de la piel que lo rodea. Esta cirugía se llama escisión amplia. Este tejido es enviado a analizar a un laboratorio, si se observan células de melanoma en las esquinas del tejido, una segunda cirugía puede ser recomendable.

En muchas ocasiones no se necesita ningún otro tratamiento, simplemente estar vigilante para detectar cualquier cambio que pueda llegar a surgir en la piel.

Algunos doctores pueden considerar radioterapia en lugar de cirugía, sin embargo, no todos los doctores están de acuerdo con esto. 

Para melanomas que se encuentran en áreas sensibles como es la cara, algunos doctores recomiendan hacer Cirugías de Mohs, sin embargo, no todos los doctores están de acuerdo con esto. 

La etapa I es normalmente tratada con cirugía (escisión amplia), con el objetivo de retirar el melanoma y el tejido que lo rodea. El ancho del margen que se retire dependerá del grosor y la ubicación del melanoma. 

En muchas ocasiones no se necesita ningún otro tratamiento, simplemente estar vigilante para detectar cualquier cambio que pueda llegar a surgir en la piel. 

Algunos doctores recomiendan adicionalmente, realizar una Biopsia de Ganglio Linfático Centinela con el objetivo de identificar si los ganglios linfáticos que rodean al melanoma tienen presencia de células de cáncer. Normalmente es recomendado este procedimiento para la etapa IB, o tu doctor lo puede considerar como una opción, tomando en cuenta ciertos factores. 

Si después de la cirugía, se determina que los ganglios linfáticos no tienen células cancerígenas, no se recomienda ningún tratamiento adicional, simplemente tomar en cuenta las medidas preventivas y de seguimiento periódico con tu doctor. 

Si los ganglios muestran evidencia de melanoma, se recomienda una cirugía adicional, llamada disección de ganglios linfáticos, cirugía que tiene como objetivo retirar todos los ganglios linfáticos que están cerca del melanoma.

Es posible que se recomiende un tratamiento adyuvante o adicional para evitar la recurrencia del melanoma, si estos ganglios muestran evidencia de células de melanoma.

La escisión amplia (cirugía para retirar el melanoma y un margen de piel la cual lo rodea) es el tratamiento estándar para el melanoma en etapa II. El ancho del margen dependerá del grosor y la ubicación del melanoma.

Debido a la posibilidad que hay, de que el melanoma se haya esparcido hacia los ganglios linfáticos cercanos, muchos doctores recomiendan una biopsia de ganglio linfático centinela, como siguiente paso.

Si a partir de esta cirugía, no se encuentra células de cáncer en los ganglios, entonces no se recomienda tratamiento adicional, sin embargo el seguimiento y las revisiones medicas posteriores son necesarias.

Si se encuentra que el ganglio centinela contiene células de cáncer, probablemente se realizará una  cirugía de disección de ganglios linfáticos (donde se retiran quirúrgicamente todos los ganglios linfáticos de la zona comprometida), y adicionalmente se recomendaría un tratamiento adyuvante como inmunoterapia, terapia dirigida, estudios clínicos, etc

Otra opción también puede ser observar de cerca los ganglios linfáticos mediante estudios periódicamente. (Esta opción se considera como una estrategia menos agresiva, comparada con la anterior).

En esta etapa el melanoma ya se encuentran en los ganglios linfáticos al momento de ser diagnosticado. El tratamiento quirúrgico para el melanoma en esta etapa,  generalmente requiere una escisión amplia del tumor como en las etapas anteriores, junto con la disección de los ganglios linfáticos.

Si se encuentran tumores de melanoma en los vasos linfáticos cercanos o justo debajo de la piel (conocidos también como tumores en tránsito), todos deben tratar de retirase, si es posible.

Después de la cirugía, se recomienda un tratamiento adyuvante para evitar el riesgo de la recurrencia del melanoma, como por ejemplo: inmunoterapia, terapia dirigida, ensayos clínicos, radioterapia, quimioterapias, etc.

En la fase IV, el melanoma ya se han esparcido a los ganglios linfáticos distantes y/o a otras áreas del cuerpo. Los tumores de piel o los ganglios linfáticos agrandados que causan síntomas a menudo se pueden extirpar a través de cirugía o radioterapia.

Las metástasis en los órganos internos en ocasiones se retiran con cirugía, dependiendo de la cantidad, la ubicación y las probabilidades hay de que estos causen síntomas. 

Las metástasis que causan síntomas pero que no pueden operarse pueden tratarse con radiación, inmunoterapia, terapia dirigida o quimioterapia.

El melanoma en etapa IV a menudo es difícil de curar con los tratamientos actuales, por esta razón usualmente se recomienda participar en ensayos clínicos cuando es posible, ya que día a día se trabaja en el desarrollo de nuevos medicamentos y combinaciones entre ellos para determinar su efectividad.

1. Cirugías
2. Inmunoterapia
3. Terapia Dirigida
4. Quimioterapia
5. Radiación

Un diagnóstico de melanoma usualmente se determina a través de una biopsia la cual consiste en retirar una parte o la totalidad del tejido sospechoso para analizarla en laboratorio y determinar si es o no cáncer, en este caso melanoma.

Tipos de biopsia para obtener un diagnóstico

• Biopsia por escisión : Procedimiento quirúrgico que tiene como fin, extirpar un lunar o área sospechosa con ayuda de un escalpelo, para posteriormente analizarlo a través de un microscopio con el fin de establecer un diagnóstico. También se llama biopsia excisional.
  
• Biopsia por punción: Procedimiento quirúrgico en el cual se utiliza una herramienta de perforación que parece pluma, la cual remueve el lunar y las capas de piel que están directamente debajo de él.

Posterior se obtiene un reporte patológico con un diagnóstico positivo o negativo de melanoma. En caso de ser positivo, la cirugía es una de las principales opciones de tratamiento para el melanoma, usualmente la cirugía puede curar aquellos melanomas en etapas iniciales.

• Escisión amplia( Escisión de lesión de la piel)

Esta es una cirugía menor, la cual se recomienda realizar cuando los resultados de una biopsia de piel salen positivos a melanoma. El objetivo de esta cirugía es retirar todo el melanoma que se haya encontrado en la zona y así poder asegurar que no quede nada. Esta cirugía frecuentemente curará la mayoría de los melanomas en etapas iniciales.

Esta cirugía se realiza con anestesia local en el área comprometida, posteriormente se corta el sitio del tumor, junto con una pequeña cantidad de piel alrededor de los bordes ( también conocido como margen), posteriormente se vuelve a unir la piel. 

Los márgenes recomendados dependen del grosor del tumor, mientras más grueso el tumor, mayor será el margen y la profundidad del tejido que deben retirar. Los márgenes también pueden variar según la ubicación del melanoma en el cuerpo y otros factores. Los márgenes más pequeños pueden aumentar el riesgo de que el cáncer regrese, pues existe una probabilidad de que no hayan retirado el melanoma en su totalidad.

La muestra de tejido extraída se manda a analizar con un patólogo para determinar si hay presencia de células de cáncer en los bordes de la piel. 

Esta cirugía es distinta a la biopsia por escisión, ya que la cantidad de margen o borde que se retira es mayor, debido a que ya hay un diagnóstico de melanoma en el área. 

• Biopsia de Ganglios Linfáticos

Este tipo de cirugía se realiza para determinar si el melanoma se ha movido de la piel a algún ganglio linfático. En esta cirugía una parte del ganglio linfático o el ganglio en su totalidad es removido y analizado a través de un microscopio.

• Biopsia por Aspiración con Aguja Fina

En este tipo de procedimiento el Doctor utiliza una aguja fina con un orificio por el cual se puede tomar una o varias muestras de tejido del ganglio linfático para analizar posteriormente.

• Biopsia de Ganglio Centinela 

En este tipo de procedimiento, el Doctor inyecta cerca del tumor, una sustancia de color azul, la cual ayuda a determinar los ganglios linfáticos que de alguna forma pudieran estar comprometidos con melanoma. Los ganglios teñidos de esta sustancia son retirados y analizados en un laboratorio.

Si después de realizar este tipo de biopsia, se determina que el ganglio centinela no tiene presencia de cáncer, en muchas ocasiones no hay necesidad de realizar la disección o vaciamiento de ganglios, ya que la probabilidad de que el melanoma se encuentre en otros ganglios es mínima. 

En cambio, si el ganglio centinela contiene células de cáncer, es probable que se recomiende realizar la disección o vaciamiento ganglionar. 

• Disección de Ganglios Linfáticos o Vaciamiento Ganglionar

En este tipo de cirugía, el cirujano remueve todos los ganglios linfáticos que se encuentran cerca del tumor del melanoma primario, y esto se hace porque generalmente serian los ganglios a los que las células del melanoma viajarían primero. 

Posteriormente, estos ganglios son analizados  a través de un microscopio para determinar si existe presencia de melanoma o células de cáncer en ellos.

No es un hecho que una disección de ganglios linfáticos cura el melanoma, sin embargo, muchos doctores consideran que realizar esta cirugía puede prolongar la vida de un paciente y en algunos casos se pueden reducir los síntomas causados por el cáncer en los ganglios linfáticos.

Una disección de ganglios linfáticos radical, puede causar ciertos efectos secundarios a corto, mediano o largo plazo. Una de las consecuencias más comunes es la linfedema ( Inflamación causada por una obstrucción del sistema linfático).

Los ganglios linfáticos normalmente ayudan a drenar fluido, por lo tanto si son retirados, puede ser que de alguna forma el fluido se estanque en ciertas zonas del cuerpo, generando hinchazón, inflamación y malestar permanente. 

Linfedema es la afección ocasionada por la obstrucción en el sistema linfático, parte de los sistemas inmunológico y circulatorio. El síntoma principal es la hinchazón de un brazo o una pierna, que puede estar acompañada de dolor o malestar.

• Amputación

En situaciones menos comunes en donde el melanoma se encuentra en alguna extremidad y ha crecido profundamente, es posible que sea necesario amputar una parte o la totalidad del área, para evitar que el melanoma se transporte a otra parte del cuerpo.

• Cirugía para Melanomas Metastásico

Cuando el melanoma se ha esparcido a otro órgano del cuerpo, además de la piel, como por ejemplo al cerebro o pulmones, es poco común curar el cáncer con cirugía, ya que es probable que la células de cáncer se encuentren en otras zonas y que sea difícil identificarlas por su tamaño a través de estudios como tomografías computarizadas o resonancias magnéticas. 

Por lo tanto, el objetivo de una cirugía en estos casos es tratar de controlar el cáncer y no tanto curarlo, para eso se utilizan otro tipo de tratamientos. Cabe mencionar que cuando en este tipo de cirugías se logra remover el melanoma en su totalidad, en ocasiones se puede prolongar la vida de los pacientes. 

Otro objetivo por el cual se realizan este tipo de cirugías cuando ya hay metástasis en otra parte del cuerpo, es el alivio de síntomas causados por el cáncer. 

Normalmente cuando un paciente se encuentra con un melanoma IV, es decir, melanoma que ya se encuentra en otros órganos, se recomienda un tratamiento adicional a la cirugía para que realmente se pueda curar el melanoma. 

• Cirugía de Mohs

En algunos casos, este tipo de cirugía es recomendada. Usualmente es una cirugía muy utilizada en otro tipos de cáncer de piel, sin embargo algunos doctores la utilizan también para tratar el melanoma.

Esta cirugía consiste en remover capas delgadas de piel, una por una, de esta forma los doctores van analizando cada capa para determinar si hay presencia de melanoma. Si se observa que hay presencia de células de cáncer, el doctor continuará removiendo una siguiente capa delgada de piel, repitiendo este procedimiento hasta no observar melanoma en las capas de piel. 

Este tipo de cirugía es lenta, y usualmente ayuda a retira únicamente la piel necesaria, generando cicatrices menos grandes. 

La inmunoterapia o terapia biológica, es el uso de medicinas, las cuales estimulan las defensas naturales del cuerpo, a través del sistema inmunológico de la persona enfermas de cáncer, con el objetivo de que el sistema se defienda, logrando así reconocer y destruir las células de cáncer por si mismo. Estas sustancias son producidas por el cuerpo o fabricadas en un laboratorio.  

Tipos de Inmunoterapia

1. Anticuerpos monoclonales y terapias agnósticas del tumor.
2. Inmunoterapia no específica.
3. Terapia con virus oncolíticos.
4. Terapia con células T.

Cuando el sistema inmunológico del cuerpo detecta algo dañino, produce anticuerpos, los cuales combaten infecciones.

Los anticuerpos monoclonales son un tipo específico de terapia que se crea en un laboratorio y se utilizan de diferentes maneras, una de las formas es a través de la inmunoterapia. 

 Inhibidores del punto de control inmunitario

Una característica del sistema inmunológico es la de evitar atacar células normales del cuerpo. Para lograr esto el sistema inmunológico utiliza puntos de control, los cuales son proteínas en las células inmunes que necesitan activarse o desactivarse para iniciar una respuesta. Las células de melanoma, en ocasiones utilizan estos puntos de control para evitar ser atacadas y así pasar desapercibidas por el sistema inmunológico. Pero estas medicinas se dirigen a las proteínas del punto de control, ayudando a restaurar la respuesta inmune en contra de las células de melanoma.

Los siguientes son ejemplos de inhibidores de puntos de control inmunitario:

• Ipilimumab (Yervoy), Inhibidores CTLA-4
  
• Nivolumab (Opdivo, Inhibidores PD-1
  
• Pembrolizumab (Keytruda, Inhibidores PD-1
  
• Atezolizumab (Tecentriq).
  
• Avelumab (Bavencio).
  
• Durvalumab (Imfinzi).
  

Los medicamentos de inmunoterapia llamados inhibidores de los puntos de control como el pembrolizumab (Keytruda) o el nivolumab (Opdivo) suelen ser los primeros medicamentos que se prueban, especialmente en personas cuyas células cancerosas no tienen cambios en el gen BRAF.

• Inhibidores PD-1

Pembrolizumab (Keytruda) y nivolumab (Opdivo) son medicamentos que se dirigen a PD-1, una proteína en las células del sistema inmunológico llamadas células T, las cuales normalmente ayudan a evitar que estas células ataquen a otras células del cuerpo. Al bloquear la PD-1, estos medicamentos aumentan la respuesta inmune contra el melanoma. Logrando así que las personas puedan vivir más tiempo ya que se puede lograr que los tumores se hagan más pequeños. 

Estas medicinas son administradas a través de una inyección intravenosa, normalmente cada 2 o 3 semanas. En ocasiones estas medicinas son utilizadas para tartar tumores que no puede ser retirados con cirugía o tumores que se han movido a otra parte del cuerpo. También pueden ser utilizadas después de cirugías, en etapas del melanoma cuando el cáncer ya viajó a los ganglios linfáticos, como un tratamiento adicional  para prevenir que el melanoma regrese. 

Algunos efectos secundarios de estos medicamentos son cansancio, náusea, falta de apetito, diarrea, constipación, salpullido en la piel, dolor en las articulaciones, etc.

Otros efectos secundarios más serios que ocurren con menos frecuencia son problemas en los pulmones, intestinos, hígado, riñones, etc. 

Y esto es porque este tipo de medicinas remueven uno de los “frenos” de seguridad que mantienen el sistema inmunológico bajo control y en ocasiones el sistema comienza a atacar otras partes del cuerpo, lo que puede causar problemas graves o incluso mortales, algunos ya mencionados.

Es muy importante tener seguimiento con tus médicos oncólogos cuando estas en tratamiento para reportar cualquier nuevo síntoma o efecto secundario de los medicamentos. 

Cuando algún efecto secundario es serio, es probable que se deba suspender temporal o definitivamente el tratamiento y usualmente se tratan esos efectos secundarios con algún tipo de esteroide, los cuales suprimen el sistema inmunológico. 

• Inhibidores CTLA-4

Ipilimumab (Yervoy) este es otro tipo de medicina que estimula la respuesta del sistema inmunológico, pero tiene un objetivo diferente. Esta medicina bloquea la CTLA-4, una proteína de las células T que normalmente ayuda a mantenerlas bajo control. 

Esta medicina se administra vía intravenosa, usualmente una vez cada 3 semanas por 4 tratamientos. Se utiliza para tratar melanoma que no pueden ser removidos por cirugía o melanomas que se han movido a otra parte del cuerpo. También se puede utilizar como tratamiento adicional para tartar melanomas después de la cirugía y disminuir el riesgo de recurrencia. 

Algunos doctores utilizan como tratamiento, la combinación de esta medicina junto con otra que se enfoque en los inhibidores PD-1, con el objetivo de incrementar las posibilidades de disminuir el tamaño de los tumores, son embargo, los efectos secundarios pueden llegar a ser mayores. 

Los efectos secundarios más comunes de esta medicina son cansancio, diarrea, salpullido en la piel, etc.

Al igual que las medicinas de inhibidores PD-1, esta puede causar que el sistema inmunológico ataque a ciertas partes del cuerpo, lo cual puede llegar a generar problemas serios en los intestinos, hígado, riñón,  glándulas productoras de hormonas, los nervios, la piel, los ojos u otros órganos. Para algunas personas, estos efectos secundarios pueden ser mortales.

Por esta razón siempre es importante que los doctores lleven un monitoreo de tu salud, durante el tratamiento, para evitar cualquier efecto secundario mayor o controlarlo. 

También es importante que reportes con tus doctores, cualquier nuevo síntoma o efecto secundario durante o después de un tratamiento de inmunoterapia.

El ipilimumab (Yervoy), generalmente no se usa solo, como primer tratamiento pero sucede, aunque podría combinarse con nivolumab o pembrolizumab. Esto aumenta ligeramente las posibilidades de que los tumores se reduzcan, aunque también es más probable que produzca efectos secundarios graves, que deben considerarse con cuidado.

Este tipo de inmunoterapias al igual que los anticuerpos monoclonales, hacen que el sistema inmunológico destruya las células de cáncer por si mismo. 

Este tipo de tratamiento, usualmente se administra después o en conjunto con otro tipo de tratamiento como la radioterapia o las quimioterapias, sin embargo, no siempre es el caso, en ocasiones se utiliza como único tratamiento. 

Tipos de inmunoterapia no especifica: 

• Interferones. Los interferones estimulan al sistema inmunológico a atacar al cáncer y así frenar el crecimiento de células de cáncer. Algunos ejemplos de Interferon son el interferón alfa, Intron A y Alferon. Los efectos secundarios del tratamiento con interferón pueden incluir síntomas similares a los de gripe, riesgo de infecciones, problemas en la piel y cabello delgado.
  
• Interleucinas. Las interleucinas son proteínas del cuerpo que ayudan al sistema inmunológico a producir células que  combaten el cáncer, es decir, estimulan el sistema inmunológico de manera general para defenderse. Este medicamento se utiliza en ocasiones para tratar el melanoma. Se administra como infusión intravenosa, sin embargo, algunos pacientes pueden aprender a administrarla ellos mismos.Ejemplos de este medicamento: interleucina-2 (IL-2), o aldesleuquina (Proleukin).
  
  

Esta medicina en ocasiones puede reducir el tamaño de los tumores de melanomas avanzados o en etapa IV. Actualmente es una terapia que no se utiliza tanto, ya que los inhibidores del punto de control inmunológicos hoy en día tienen más probabilidades de ayudar a los pacientes con melanoma y tienen menores efectos secundarios. Usualmente es una opción utilizada cuando los inhibidores ya no funcionan en un paciente. 

Las dosis más altas de IL-2 parecen ser más efectivas, pero también pueden tener efectos secundarios más graves.

En dosis elevadas puede generar acumulación de liquido en el cuerpo, causando hinchazón y dolor. Normalmente la administración de dosis elevadas se realiza en hospitales, para monitorear a los pacientes y sus efectos secundarios. Otros efectos secundarios de esta medicina pueden incluir síntomas de gripa, como fiebre, cansancio extremo, escalofríos, dolor muscular, mareo y bajo conteo de células sanguíneas.

Esta medicina también es utilizada en etapas iniciales de melanoma, cuando el cáncer que se trató y retiró de los ganglios linfáticos, regresa a otra parte del cuerpo. Sin embargo, en estos casos la medicina se inyecta directamente en el tumor, generando menos efectos secundarios. 

Los virus son tipos de gérmenes los cuales pueden infectar y matar células. Algunos tipos de virus pueden alterarse en el laboratorio para que infecten y eliminen células cancerígenas, a estos virus se les conoce como oncolíticos, pues además de matar celular de cáncer, pueden alterar el sistema inmunológico para que ataque células malignas. 

La terapia con virus oncolíticos usa virus genéticamente modificados para matar células cancerosas. Primero, el médico inyecta un virus en el tumor. Luego, el virus ingresa en las células cancerosas y se reproduce. Como resultado, las células explotan y mueren. A medida que las células mueren, liberan sustancias específicas denominadas antígenos. Esto provoca que el sistema inmunitario del paciente se dirija a todas las células cancerosas del cuerpo que tengan esos mismos antígenos. El virus no ingresa en las células sanas.

En 2015, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. aprobó la primera terapia con virus oncolíticos para tratar melanomas. El virus usado en el tratamiento se denomina talimogén laherparepvec (Imlygic) o T-VEC. El virus es una versión genéticamente modificada del virus del herpes simple que causa herpes labiales. El médico puede inyectar T-VEC directamente en las áreas de melanoma que un cirujano no puede extirpar. Las personas reciben una serie de inyecciones hasta que no queda ninguna área de melanoma. Los efectos secundarios pueden incluir los siguientes:

• Fatiga.
  
• Fiebre.
  
• Escalofríos.
  
• Náuseas.
  
• Síntomas similares a los de la gripe.
  
• Dolor en el lugar de la inyección.

• T-VEC

 T-VEC es un tipo de virus oncolítico que ayuda a tratar el melanoma de piel o el melanoma que viajó a los ganglios linfáticos y no puede ser removido con cirugía. Este virus se inyecta directamente en el tumor, cada 2 semanas aproximadamente. Este tipo de tratamiento puede disminuir el tamaño de los tumores y en ocasiones también tumores que se encuentran en otra zona del cuerpo. Los efectos secundarios que pueden sucedes son síntomas similares a los de una gripa y dolor en la zona de la inyección.  

• Vacuna BCG

BCG es un germen relacionado con el que causa la tuberculosis. BCG no causa enfermedades graves en humanos, pero activa el sistema inmune. La vacuna BCG se puede usar para ayudar a tratar los melanomas en estadio III al inyectarla directamente en los tumores, aunque no se usa con mucha frecuencia.

Las células T son células inmunitarias que combaten la infección. En la terapia con células T, algunas células T se quitan de la sangre del paciente. Luego, estas células se modifican en un laboratorio para que tengan proteínas específicas denominadas receptores. Los receptores permiten que las células T reconozcan las células cancerosas. Las células T modificadas se cultivan en el laboratorio y se regresan al cuerpo del paciente. Una vez ahí, salen y destruyen las células cancerosas. Este tipo de terapia se denomina terapia con células T con receptores de antígenos quiméricos (Chimeric Antigen Receptor, CAR).

Este tipo de medicinas atacan de una forma más dirigida o especifica a las células en comparación a otro tipo de medicinas, las cuales atacan cualquier célula que se divide rápidamente. Normalmente, estas medicinas son utilizadas en pacientes con melanoma que tienen variaciones en ciertos genes y actualmente pueden ser combinadas con inhibidores de punto de control. 

 Melanomas con mutaciones BRAF

Aproximadamente el 50% de los melanomas, tienen mutaciones en genes BRAF. Este tipo de células de melanoma producen una proteína BRAF mutada la cual les permite crecer. Las terapias dirigidas son una buena opción para este tipo de melanomas. 

Existen medicinas de terapias dirigidas a este tipo de proteína BRAF, así como a otras proteínas relacionadas como MEK. Este tipo de terapias no se recomiendan a pacientes sin mutación BRAF ( BRAF Negativo)

Si fuiste diagnosticado con melanoma  y este se ha esparcido más allá de la piel, usualmente se realiza una biopsia y una porción de este tejido, es analizado en laboratorio para determinarais las células de cancer tienen la mutación BRAF.

• Inhibidores BRAF+

Vemurafenib (Zelboraf), dabrafenib (Tafinlar), y encorafenib (Braftovi) son medicinas que atacan la proteína  BRAF directamente.

Estas medicinas puede disminuir el tamaño de los tumores o desacelerar su crecimiento en personas a las cuales su melanoma se ha esparcido o no puede ser removido a través de cirugía. 

Dabrafenib puede ser utilizada después de cirugías de pacientes con etapa III de melanoma, con el objetivo de disminuir el riesgo de recurrencia. 

Estas medicinas son tomadas como píldoras o cápsulas, una o dos veces al día. 

Los efectos secundarios comunes incluyen engrosamiento de la piel, salpullido, comezón, sensibilidad al sol, dolores de cabeza, fiebre, dolor en las articulaciones, cansancio, perdida del cabello y nausea.

En algunas ocasiones pueden causar efectos secundarios serios, los cuales incluyen problemas en el corazón, hígado, daño renal, reacciones alérgicas, problemas en la piel o los ojos, sangrado e incremento en los niveles de azúcar en la sangre.  

Algunos pacientes tratados con esta medicina, puede desarrollar cáncer de piel de tipo no melanoma.

Es recomendable monitorear los posibles efectos secundarios de pacientes que son tratados con esta medicina, así como realizar chequeos de piel durante y después del tratamiento. 

• Inhibidores MEK

El gen MEK esta relacionado directamente con el gen BRAF, por esta razón, las medicinas que bloquean las proteínas MEK, también son efectivas para pacientes con mutaciones BRAF. 

Los inhibidores MEK incluyen trametinib (Mekinist), cobimetinib (Cotellic), y binimetinib (Mektovi).

Usualmente son medicinas utilizadas para tratar melanomas que no pueden ser removidos con cirugía. 

Muchos doctores optan por combinar un inhibidor MEK con un inhibidor BRAF, para así disminuir el tamaño de los tumores de una forma más efectiva y por periodos más largos, en comparación al uso de las medicinas solas. 

Se ha observado que algunos efectos secundarios como el desarrollo de otros tipos de cáncer de piel, son menos común cuando se combinan ambas medicinas. 

Los inhibidores MEK son pastillas que se toman una o dos veces al día.

Los efectos secundarios más comunes son salpullido, náusea, diarrea, hinchazón y sensibilidad al sol. Algunos efectos secundarios más serios son problemas en pulmones, hígado, sangrado o coágulos, daño muscular, problemas de visión e infecciones en la piel. 

Medicinas dirigidas a células con cambios genéticos C-KIT

Una pequeña porción de melanomas, tienen cambios en el gen C-KIT, el cual los ayuda a crecer. Este cambio o alteración es más común en melanomas que empiezan en ciertas partes del cuerpo como: 

• En las palmas de las manos, plantas de los pies, uñas ( melanoma acral)
• Dentro de la boca o mucosa ( melanoma en mucosa)
• En zonas de la piel demasiado expuestas al sol

Estos melanomas pueden ser ayudados por medicinas de las terapias dirigidas como imatinib (Gleevec) y nilotinib (Tasigna), ya que pueden atacar a las células con estos cambios genéticos. A veces estos medicamentos pueden dejar de funcionar con el tiempo.

Si tienes un melanoma avanzado, el cual comenzó en alguna de las zonas mencionadas, es probable que tu doctor pueda hacer un análisis para determinar si tienes este cambio en este C-KIT gen, y si es así, podrías ser candidato a este tipo de medicinas. 

Hoy en día, se ha comprobado a través de ensayos clínicos, que algunas medicinas de inmunoterapia funcionan de una mejor manera si se combinan entre ellas.

En las quimioterapias (quimios) se utilizan medicinas que matan células con cáncer. Usualmente estas medicinas se administran a través de una intravenosa o en ocasiones son pastillas que se administran de forma oral. 

La quimioterapia puede ser una opción para tratar melanoma avanzado, después de haber intentado utilizar otro tipo de tratamiento sin obtener mucha respuesta. 

Este tipo de alternativa no es muy utilizada hoy en día, ya que se ha comprobado que otros tratamientos como la inmunoterapia o la terapia dirigida son usualmente más efectivas en este tipo de cáncer de piel, sin embargo, si puede hacer que los tumores se reduzcan en algunos casos.

Algunos tipos de medicinas de quimioterapia que se utilizan en pacientes con melanoma son:

• Dacarbazine (DTIC)
• Temozolomide
• Nab-paclitaxel
• Paclitaxel
• Cisplatin
• Carboplatin

Algunas veces los doctores optan por combinar algunas de estas medicinas, con otro tipo de terapias, sin embargo, no hay muchas pruebas de su efectividad. 

La aplicación de las quimioterapias es a través de ciclos, para posteriormente tomar un período de descanso para permitir al cuerpo recuperarse. 

La perfusión de extremidades  y la infusión aislada de extremidades son los tipos de quimioterapia que a veces se utilizan para tratar melanomas que se encuentran confinados en un brazo o pierna, y no puede ser removido a través de cirugía.  El objetivo de este tipo de de procedimientos es mantener el medicamento en el área afectada, y no permitir que alcance otras partes del cuerpo, así como mayores efectos secundarios en otras zonas. 

Estos procedimientos se realizan a través de una cirugía, en donde el fluido de sangre del brazo o pierna es separado del resto del cuerpo, y una alta dosis de quimioterapia es administrada para circular en el área por un corto período de tiempo. 

Las quimioterapias pueden causar efectos secundarios, según el tipo de medicamento utilizado, las dosis y la duración del tratamiento. Algunos ejemplos son:

• Perdida del cabello
• Llagas en la boca
• Perdida del apetito
• Náusea y vomito 
• Diarrea o constipación 
• Riesgo de infecciones 
• Moretones o sangrados con mayor facilidad
• Cansancio
  

Usualmente, estos efectos secundarios desaparecen cuando se termina el tratamiento, aunque algunos tipos de medicamentos pueden generar efectos secundarios más graves como daño en el sistema nervioso, afectando la sensibilidad de manos y pies. Estos síntomas pueden desaparecer al terminar el tratamiento o en ocasiones quedan secuelas permanentes. 

La quimioterapia puede ayudar a algunas personas con melanoma en etapa IV, pero generalmente se prueban otros tratamientos primero. La dacarbazina (DTIC) y la temozolomida (Temodar) son los medicamentos de quimioterapia que se usan con mayor frecuencia, solos o combinados con otros medicamentos. Incluso cuando la quimioterapia reduce estos cánceres, el cáncer generalmente comienza a crecer nuevamente en varios meses.

La radioterapia utiliza rayos con alta energía, como los rayos X o particular que matar las células de cáncer. 

Normalmente este tipo de terapia no se utiliza en pacientes con melanoma en la piel, sin embargo hay situaciones en donde es una alternativa, por ejemplo: 

• Puede ser una opción para tratar etapas tempranas de melanoma, que no pueden ser tratados  con cirugía. 
• También puede ser utilizada después de la cirugía, cuando son tipos de melanoma poco comunes.
• Algunos doctores la utilizan después de cirugía, en la zona en donde los ganglios linfáticos fueron removidos, especialmente se utiliza cuando una gran cantidad de esos ganglios contenían células de cáncer. 
• También se utiliza para tratar melanomas que han regresado después de una cirugía, ya sea en la piel o en los ganglios linfáticos. 
• La radioterapia es una opción para tratar los síntomas causados por el melanoma, especialmente cuando el melanoma se esparció al cerebro o a los huesos. A este tipo de terapia se le denomina paliativa, ya que su objetivo es mejorar síntomas y no curar el melanoma, 

El tipo de radiación más utilizado para tartar melanoma, es conocido como radiación externa o radioterapia con rayo externo, la cual enfoca la radiación de una fuente externa al cáncer en el cuerpo. 

Antes de comenzar con la terapia, se realiza una simulación para determinar las zonas especificas en donde se aplicara la radiación y se determinarán los objetivos, la dosis y las sesiones según sea el caso para cada paciente. 

El tratamiento es muy parecido a un estudio de rayos x, es decir, no es un tratamiento doloroso. Cada tratamiento dura pocos minutos, sin embargo, el proceso en general puede llevar más tiempo. 

• Radiocirugía estereotáctica (SRS)

SRS es un tipo de radioterapia que usualmente puede ser utilizada cuando hay tumores en el cerebro. Altas dosis de radiación son administradas al tumor o los tumores en una o varias sesiones. Hay dos maneras de aplicar esta radioterapia, que cabe mencionar no es cirugía, aunque en el nombre lo diga. 

• Existe una maquina llamada Gamma Knife®, la cual  enfoca aproximadamente 200 rayos delgados de radiación en el tumor desde diferentes ángulos por unos minutos u horas. 
  
• Existe una maquina ( aceleradora lineal)  la cual crea radiación y es controlada por una computadora. Esta máquina se mueve al rededor de la cabeza administrando radiación al tumor desde diferentes ángulos, y este procesos puede durar minutos.  El tratamiento se puede repetir si es necesario. 

• Radioterapia estereotáctica corporal (SBRT)

Este tipo de radioterapia es similar a la que utiliza una maquina aceleradora lineal, sin embargo esta puede ser utilizada para tratar tumores en otras partes del cuerpo. 

Los efectos secundarios de la radiación, usualmente aparecen específicamente en la zona en donde se aplico radiación. Los efectos secundarios más comunes son: 

• Problemas de piel
• Cambios en color de la piel
• Perdida de cabello
• Cansancio
• Náusea ( si la radiación se dirige al abdomen)

Usualmente estos efectos secundarios desaparecen cuando el tratamiento se termina. 

Radiación en el cerebro puede causar en ocasiones perdida de la memoria, dolores de cabeza, problemas en el pensamiento, o disminución en desde sexual. Usualmente estos síntomas son mínimos, comparados con aquellos causados por los tumores en el cerebro, sin embargo, aun así estos pueden llegar a afectar tu calidad de vida.